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精神科临床思维与诊断
郝伟 ，MD.
中南大学 （湘雅二医院 ）精神卫生研究
WHO社会心理因素、成瘾行为与健康合作
中心
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纲 要
? 临床思维(clinical ? 精神科临床上几个与临
thinking)、诊断概 床思维、诊断的问题
念与方法 ? 分类与诊断标准
? 等级诊断
?? 精神科临床思维与诊精神科临床思维与诊
(hierarchical (hierarchical
断的特点 diagnosis) 、多轴诊
? 精神科临床诊断常见 断(multi-axial
的错误 diagnosis)
? 提高精神科临床诊断 ? 共病(comorbididty)
问题
水平
? 病因学思考
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临床思维、诊断基本概念与方法
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临床思维概念
? 临床医生运用自己的专业知识和实践经验 ，
将问病史、查体及各种辅助检查搜集到的资
料 ，按逻辑思维规律和方法 ，全面分析，进
而推断疾病的本质而推断疾病的本质 ，，以确立诊断和治疗方案以确立诊断和治疗方案
的思维过程。
? 临床思维不仅是一种诊断过程中的基本方法,
也是随访观察 ，治疗决策及预后判断等临床
活动中不可缺少的逻辑思维方法。
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临床思维的三大要素
知识技
能
逻辑思 临床经
维 验
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临床思维的三个过程
收集资
料
应验、 分析、
修正 诊断
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临床思维的三大要素
? 知识与技能(knowledge and skill)
? 从书本、老师、同事学来的知识与技能对自己的临床思维有很重要的
指导作用
? 临床实践与经验(clinical practice and experience)
? “白天多看病，晚上多看书” ，勤于实践，不断钻研。
? 深入临床，每一个病人都不同，同一个病人每天都不同，深入临床，深入临床，每一个病人都不同，同一个病人每天都不同，深入临床，
细致周密地才能及时发现发现问题，解决问题。细致周密地才能及时发现发现问题，解决问题。
? 实践不足，该问的未问到，该查的未查到，有时甚至到了 “变味”的
程度，记帐式的记录，未能深入症状的各种特征，有的甚至凭印象，
想当然的 填写病历表格，分析就成了无源之水，无本之木。
? 逻辑思维(logical thinking)
? 对具体的临床现象或临床问题的分析综合和判断、推理——疾病的诊
断。
? 高明的医师在收集资料时已开始了积极的思维活动，在察言观色中补
充问诊，对疾病的本质有了初步的印象，但是，忌讳主观主义的判断，
注意揭示疾病本质。
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临床诊断思维三个过程
? Data collection: 临床资料收集过程；
? Analysis: 分析资料作出诊断的过程 ；
? Feedback: Feedback: 通过观察病情的发展及治疗对诊通过观察病情的发展及治疗对诊
断的应验或修正过程。
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Case 1
30岁的女性患者，因少语、少动、进食少半个月，加重3天入院。患
者在半个月前与男友分手后缓慢起病，讲话少，不主动与家人讲
话，活动明显减少，基本不出门，有时见患者在自己房间里发呆
，进食量比以前明显减少，近3天来，患者病情加重，不语不动不
进食而被家人送入院，3天前有感冒史，体温37.8。
提提 : : 患者可能的诊断是（多项选择）：患者可能的诊断是（多项选择）：
1 抑郁症
2 分裂样精神病
3 急性应激障碍
4 病毒性脑炎
5 偏执性精神病
6 神经症
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提 : 进一步检查发现，患者在医生的多次追问下还是有反应的，有时
能用点头或摇头示意，语音低微，语速慢，总是低着头，皱眉，
有时还流眼泪，查及情绪低落, 未查到精神病性症状。体格检查体
温正常，神经系统检查﹑CT等没有阳性发现。
此病人最可能的诊断是（单项选择）：
1 1 分裂样精神病分裂样精神病
2 急性应激障碍
3 抑郁症
4 病毒性脑炎
5 偏执性精神病
6 神经症
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提问：进一步需要向家属和患者了解既往有哪些
病史
1 既往有无抑郁发作史及治疗史
2 既往有无躁狂发作史及治疗史
3 3 目前、既往有无自杀企图及严重性目前、既往有无自杀企图及严重性
4 家族史
5 个人史
6 社会支持情况
7 社会功能
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进一步追问病史，患者既往无躁狂发作和抑郁发作，此次
为第一次发作，查及明显的自杀观念，睡眠不好，可采
取什么治疗措施
1 电休克治疗
2 SSRI2 SSRI类药物治疗类药物治疗
3 三环类抗抑郁治疗
4 碳酸锂
5 催眠药物治疗
6 静脉输液维持水电解质平衡
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注意事项
? 收集到真实的、重要的临床资料
? 正确分析、归纳临床资料，评估症状的特点
性质，分清主次
?? 寻找新的证据肯定否定、修订原来的诊断寻找新的证据肯定否定、修订原来的诊断
? 补充病史
? 治疗效果
? 实验室指标
? 病人随访
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精神科临床思维精神科临床思维、、诊断的特点与诊断的特点与
困难
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总结 ：精神科临床思维、诊断的特点
与困难
? 缺乏客观的生物学指标 ? 不当使用诊断标准限制
? 信息来源繁杂、资料不 了临床思维
完备 ? 因果关系判断困难
? 症状的判断一致性差 ? 不同理论体系对同一
? 幻觉、妄想 题题有不同有不同的解释与处理的解释与处理
? 阴性症状 ? 生物学假说
? 躁狂症状 ? 精神分析理论
? 谵妄 ? 行为理论
? “功能性”躯体症状 ? 认知理论
? 人本主义理论
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Case 2 ：应激or精神分裂症 ？
某女，32岁。患者哥哥代诉因受领导强烈批评
后，哭泣、恐惧、失眠、紧张、害怕不愿外
出出2020天。哥哥认为是因为领导无理的批评使天。哥哥认为是因为领导无理的批评使
患者受了刺激，要求单位赔偿。
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Case 3 ：阴性症状 or 强迫症状 ？
某女，38岁，因坏人入室受惊后恐惧、紧张，
反复害怕门没有关好，反复检查、反复核对
五年。曾一度听到有语言声音。近三年来，
拒绝外出，个人卫生差，不愿意与人接触，拒绝外出，个人卫生差，不愿意与人接触，
曾多次看病（诊断治疗不详），效果不好，
且副作用较大，以后拒绝看病、服药。被强
迫来诊。
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双向、抑郁还是分裂 ？
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Case 4 ：功能性躯体症状 ？
女性，42岁，因兴趣下降、情绪低落、自杀
企图等两月前在某精神病院住院，诊断
抑郁症，用米氮平治疗，一月后显进出
院。此次门诊病人家属称病人情绪有明院。此次门诊病人家属称病人情绪有明
显好转，但无力、多睡、怕冷、体重增
加明显。
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Case 5 ：思维狭窄
吕某，女性，24岁，农村妇女。
因急起精神失常，2周来兴奋话多，疑神疑鬼，胡言
乱语，打人毁物，2天来生活不能自理入院。
起病前起病前22周，因家中被盗，丢失周，因家中被盗，丢失22千元，当晚彻夜不千元，当晚彻夜不
眠，反复想自己做事考虑不周。情绪激动，烦躁不安，
做事不能集中注意力，睡眠与饮食均明显减少。第3天
起更为兴奋躁动，话多，话题多变，内容零乱而不易理
解。2天来，哭笑无常在地上打滚，躁动不安，大汗淋
漓，拒绝饮食，小便在床，生活不能自理被抬到医院就
诊。
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提问1 ：您初步考虑哪些诊断
A.应激相关障碍
B.心境障碍（躁狂相）
C.精神分裂症
D. D. 癔症癔症
E. 感染所致精神障碍
F. 甲状腺功能亢进所致精神障碍
G. 焦虑症
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提问2 ：尚需进一步收集哪些病史或检查
A.病前性格
B.既往有无感染、中毒及类似发作史
C.体格检查
D.MMPID.MMPI
E.精神状况检查
F.SCL-90
G.MMSE
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提问3 ：目前您考虑哪种诊断可能性大
追问病史，既往无类似情况发生，半年来曾因消瘦、心悸、急躁、遇事易激动、睡眠差
，多汗多次就诊，具体诊疗不详。体格检查：T:37.4℃ ，心率120次/分，R: 30次/
分，血压135/90mmHg ，甲状腺Ⅱ°肿大，双手细微震颤，心肺未闻及病理性杂音
，腱反射亢进。精神状况检查：被约束在担架上抬入病室，蓬头散发，满身污秽，
大声喊叫，扮鬼脸，嘻笑，向周围乱吐口水，自语内容零乱，思维破裂或不连贯。
问话不答，说一些不相关的话，无法深入接触。对其定向力、记忆力及智能情况不
配合。配合。
A.应激相关障碍
B.心境障碍（躁狂相）
C.精神分裂症
D. 癔症
E. 感染所致精神障碍
F. 甲状腺功能亢进所致精神障碍
G. 躁狂发作
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提问4 ：尚需作哪些检查有助于确诊
A. 体重指数
B. 血清T 、T 水平
3 4
C. 基础代谢率测定
D. D. 躁狂量表躁狂量表
E. 基础代谢率测定
F. PANSS
G. 甲状腺131碘摄取率
G. BPRS
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因果关系(causal relationship)判断 ：
病因学思考 （1 ）
? 生物学因素：可以分为遗传、感染、躯体疾病、创
伤、营养不良、毒物等
? 社会、心理学因素：应激性生活事件、情绪状态、
人格特征、性别、父母的养育方式、社会阶层、社
会经济状况、种族、文化宗教背景、人际关系等会经济状况、种族、文化宗教背景、人际关系等
? 精神障碍与其他躯体疾病一样，均是生物、心理、
社会因素相互作用的结果。对于某些疾病来说，生
物学易感性是必要因素，但并不能足以说明疾病的
发生与发展的全部过程。对于另一些疾病来说，心
理、社会因素可能是必要因素，但也不足以解释全
部的病因。
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因果关系判断 ：病因学思考 （2 ）
? 在讨论精神障碍的原因时，我们必须区分关联
（correlation ）、危险因素（risk factor ）、疾病
的结果（consequence ）和原因（cause ）。
? 精神刺激与抑郁之间
?? 因果关系因果关系
? 关联
? 果因关系
? 危险因素
? 易感因素
? 从整体医学角度看，对于某些疾病来说，各种因素
与疾病的关系纠缠不清，互为因果，都应该引起重
视，对于精神疾病来说，更是如此。
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Case 9
某女 24岁，因情绪低落、早醒、自我感觉差一月余就诊。
既往无类似发作，无躁狂史。性格较内向，否认家族史
诊断：抑郁症
治疗：文拉法辛治疗：文拉法辛75mg/75mg/日，奥沙西泮日，奥沙西泮15mg 15mg qnqn
问题：
1. 诊断肯定否？
2. 治疗合理否？
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一月后再次来诊，家属称患者在家不断自言自
语、傻笑，说话东拉西扯。但服药接受。
精神状况检查：不合作，不停傻笑，甚至大笑，
数问不答，思维内容无法测知。数问不答，思维内容无法测知。
问题：
1. 你认为需要修改诊断吗？
2. 你认为需要改变治疗方案吗？
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修改诊断为精神分裂症，加用齐拉西酮，要求在
五日内加量至120mg/日。三周后再次来诊，
家属称好多了，基本正常。
精神状况检查：合作，能够清楚回忆既往的病情，精神状况检查：合作，能够清楚回忆既往的病情，
未发现病中有明显的抑郁情绪，但有大量的听
幻觉、被害妄想，回忆起来，觉得好笑。
问题：
1. 你认为可以肯定是精神分裂症的诊断吗？
2. 你认为抗精神病药物是治疗的关键吗？
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但家属称，因为看到齐拉西酮的说明有很多不
良反应，虽然取了药，没有服用，只是将文
拉法辛加到了150mg/日。
问题：问题：
1. 你认为需要修改诊断吗？
2. 你认为需要改变治疗方案吗？
3. 你认为是文拉法辛在对这个患者具有控制精
神病性症状的作用？
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继续文拉法辛150mg/日，一月后再次来诊，家属称三天
前受了刺激，患者在又家不断自言自语、傻笑，睡觉多。
精神状况检查：不合作，不停傻笑，趴在诊室的桌子上睡
觉，注意力不集中，答非所问，称有幻觉，但无法深入。
问题：问题：
1. 你认为需要修改诊断吗？
2. 你认为需要改变治疗方案吗？
3. 你从这个病例中获得什么样经验教训？
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盲人摸象 ：精神分裂症病因学及发病机理思考
Keshavan et al., Schizophrenia Research, 2011
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Case 6 ：不良反应的因果判断困难
某女35岁，因疑人害，“听到”有人议论、命令半年被诊
断为精神分裂症入院 入院后使用利培酮4-6mg/日治
疗，因有锥体外系反应，加用苯海索，一月后上述症状
消失出院 出院后坚持服药，二月后出现明显的抑郁，
并有自杀企图并有自杀企图，，考虑分裂后抑郁考虑分裂后抑郁，，增加米氮平增加米氮平30mg/30mg/
晚治疗 二周后患者与家属再次来到门诊，称米氮平有
严重副作用，表现全身发抖、心悸、坐卧不安、静坐不
能 患者家属称，加上米氮平次日就出现上述不良反应
，坚持三天，实在不行了，就自行停用米氮平，结果上
述不良反应就消失了
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病因学思考图式
A6
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精神科诊断错误的主要原因精神科诊断错误的主要原因
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原因之一 ：临床资料不完全、不准确
? 不能收集真实、重要的资料:病史介绍者对病人原来接
触不多，对情况了解有限，病史不免东拼西凑、零碎不
全，或者道听途说，真伪不分；
?? 隐瞒、伪造病史：隐瞒、伪造病史：有的病人家属对于精神病遗传史讳莫有的病人家属对于精神病遗传史讳莫
如深，有的甚至要伪造病史 ；
? 疾病没有充分发展：症状暴露不充分，或者其表现以阴
性症状为主，病史介绍者观察力有限或介绍时抓不住主
要东西，纠缠于枝节；
? 晤谈(interview)技术不过关、精神状况检查不深入。
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原因之二 ：诊断思维方法不正确
1. 先入为主
2. 思维狭窄
3. 过分强调发病因素 忽略疾病本质 只看到诱发因素，忽视症状
特征和疾病本质，尤其是症状不典型时，会误诊为心因性精神
病。病。
4. 过分侧重发病形式 当病程和临床表现有某些疾病相似之处时
容易造成诊断混淆，
5. 被显现的附加症状所迷惑 例如当精神分裂症伴有癔病发作时，
往往容易被那种夸张做作的症状所迷惑，忽略了精神分裂症基
本症状；
6. 主次不分 不能抓住主要矛盾来揭露疾病的本质，罗列一大堆
诊断。
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原因之三 ：缺乏有效的反馈、改正错误
的机会
? 未能建立良好的医患关系
? 反馈机制未能建立
?? 固执己见固执己见
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如何提高精神科医师的诊断水平如何提高精神科医师的诊断水平 ？？
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提高精神科临床诊断水平几个关键问题
? 强调专业精神(professionalism)
? 培养精神科医师的核心专业素质(core professional
competence)
? 提高临床知识与技能
? 临床沟通与医患关系临床沟通与医患关系
? 晤谈技巧
? 临床资料收集与分析
? 提高精神障碍诊断分析的能力
? 精神科临床思维原则
? 精神科诊断基本思路
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精神科医师的核心专业素质
? 良好的临床胜任力（clinical competence ）：胜任
力是经过专业训练后胜任特定岗位所必需的所有品质
的结合，包括知识、技能和动机、态度、自我概念、
价值观、成就导向、动机等。
?? 良好的沟通与倾听能力良好的沟通与倾听能力
? 无条件尊重病人、理解病人、接受病人
? 团结协作：能为团队营造良好气氛、与同事有良好的
沟通、交流，尊重每一个人的意见，欣赏同事的能力
与成绩，尊重彼此间的界限。
? 良好的内省力
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临床思维的特点
临床思维与其它科学中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点，
研究这些特点，对于提 高临床诊断水平很有帮助。
? 对象的复杂性：临床医学的认识对象是一个个具体的人。人体本
身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极其复杂
多样。加上个体间的差异，使得病理变化，临床表现 千变万化；
? 时间的紧迫性：时间的紧迫性： 在多数情况下，时间是非常紧迫的，尤其在是重在多数情况下，时间是非常紧迫的，尤其在是重
危急诊，必需在很短的时间内作出诊断，及时治疗，否则，将危
及病人生命；
? 资料的不完备性：临床资料调查的内容极其广泛，项目繁多，在
调查时又往往会遇到各样的限制和困难。有人甚至把临床思维说
成是 “用不充分的资料作出充分的决定的过程” 因此，如何用不
充分的临床资料，作出正确的诊断。
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临床诊断的基本原则
? 整体(holistic)原则 把人体看成是一个有机的整体 ，综合看待现病史、
过去史、个人史、家族史、接诊的资料、疗效等等
? 个体（individual ）原则 在诊断过程中，要在一般理论指导下，着眼
于机体和疾病的特点，对于个体的差异性和发病情况做具体分析，针
对其特点进行诊断，拟定相应的治疗 方案，采取相应的治疗措施
?? 动态动态 （（dynamicdynamic ））原则原则 要求用发展、变化的观点看待疾病，一方面，要求用发展、变化的观点看待疾病，一方面，
人体作为一个有联系的整体，时刻都处在变化之中另一方面，临床诊
断也要不断验证，随着病程的发展和治疗、疗效的变化，也许要改变
诊断，也许要增加诊断，有的甚至要重新认识，重新诊断。
? 诊断困难时的安全 （safety ）原则
? 优先考虑严重疾病；
? 优先考虑常见病、多发病；
? 尽可能选择单一诊断，而不用多个诊断分别解释各个不同的症状；
? 诊断功能性疾病之前必须肯 定排除器质性疾病；
? 尽量少用试验性治疗等等
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精神科诊断的基本原则
? 病因学诊断 （etiological diagnosis ）
? 病理学诊断 （pathological diagnosis)
? 症状学诊断 （symptomatological diagnosis)
由于临床所见大多数精神障碍病因、病理学特征不明，因而，ICD-10、
DSM-IV的分类主要采用症状学分类，因而症状的正确识别诊断标
准的正确应用就十分重要了；准的正确应用就十分重要了；
? 等级诊断等级诊断
诊断 “功能性精神障碍”首先要排除器质性疾病，排除 “上一级”
的诊断后方可做出，基本等级如下：
? 器质性、包括症状性精神障碍
? 精神活性物质所致的精神和行为障碍
? 精神分裂症、其他妄想性障碍
? 心境障碍
? 癔症、神经症性、应激相关障碍
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精神障碍诊断分析的基本思路
? 横向获得主要临床相
? 纵行交叉分析病程特点、发病基础，注意验证和反驳第
一步的假设诊断
? 强调
? 诊断假设不能固定在开始的印象中，而是随着临床信息收集的
不断深入，必然是 “由少到多，又由多变少，最后剩下最终诊
断 “的过程；
? 诊断分析过程是在边收集信息边分析，在病史采集好精神检查
中不断澄清、验证、反驳自己的假设诊断；
? 由于在临床实践中许多大夫只习惯于找证据证明自己的第一印
象，就很容易陷入先入为主的地步。
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Case 7 ：S-S-D分析
男，36岁，已婚，高中文化，林业技术员，云南景洪州人。10天来胡
言乱语，凭空看到魔鬼和已经去世的亲人，听到枪声和叫骂声，
认为自己被人监视、迫害，饮食里有毒等。夜间吵闹加重，连续2
天不眠，有时冲动、毁物。
? 确定症状
?? 确定综合征确定综合征
? 分析可能的病因学假设诊断
? 分析性别、年龄、职业、地域、病程……等因素，对于临床相的
作用。否定或验证疾病分类学假设诊断的可能性）
? 如果目前资料不足，应进一步获得哪些方面的资料
? 鉴别诊断分析——反复比较、排除、确认的过程
? 运用诊断标准，确定诊断
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如何判断精神症状的性质 ？
? 纵向比较，即与其过去一贯表现相比较，精神状态的改变是否
明显。
? 横向比较，即与大多数正常人的精神状态相比较，差别是否明
显，持续时间是否超出了一般限度。
?? 应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判
断。在观察精神症状时，不但要观察精神症状是否存在，而且
要观察其出现频度、持续时间和严重程度。
? 精神症状一般并不是随时随地都表现出来的，因此必须进行仔
细的观察和反复检查。精神检查的方法主要是交谈和观察，能
否发现患者的精神症状，特别是某些隐蔽的症状常取决于医患
关系及检查技巧，根据短暂、片面观察所作出的结论，很容易
漏诊和误诊。
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精神科临床上几个与临床思维精神科临床上几个与临床思维、、
诊断的问题
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精神障碍的分类(classification)
? 疾病分类学的目的是把种类繁多的不同疾病
按各自的特点和从属关系，划分为类、种、
型，以便归成系统。
?? 精神障碍的分类是将纷繁复杂的精神现象，精神障碍的分类是将纷繁复杂的精神现象，
根据拟定的标准加以分门别类的过程。
? 其意义在于：促进相互交流、合理的治疗与
预防及预测疾病的转归。
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精神疾病分类基轴(axis)
? 分类就是按某种规则将事物纳入一种类目系统的方法。
? 疾病分类的基轴
? 按病因、病理改变进行分类，是医学各科所遵循的基本原则。
? 按预后分类
? 在精神医学实践工作中，只有在精神医学实践工作中，只有1010％左右的精神障碍病例的病因、％左右的精神障碍病例的病因、
病理改变比较明确，而90％左右的病例则病因不明。因此精神
障碍的诊断和分类，无法全部贯彻病因学分类的原则。
? 目前精神障碍分类的基轴主要是依据症状表现。但必须指出，
这种诊断只能反映疾病当时的状态，若主要症状改变，诊断可
能随之改变，而且病因不同但症状相似的不同疾病会得出相同
的诊断，但症状学分类有利于目前的对症治疗。
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精神障碍的基本类别
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类别法和/或维度法分类 ？
? 类别法（categorical)
? 每个疾病都有位置
? 每个疾病只有一个位置
?? 维度法维度法(dimensional)(dimensional)
并非所有的问题都是非此即彼
? 临床表现
? 严重程度
? 遗传度
? 治疗效果
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Dimensional vs Categorical Approaches for
Alcohol-related Issues
? Experiment-social-habit-harmful-compulsive use;
? Social-psychological-physical reasons;
? Social-psychological-physical damages;
?? LowLow--high vulnerability (biologicalhigh vulnerability (biological--psychological);psychological);
? Abuse-dependence;
? Withdrawal-tolerance-craving;
? Simple-complicated withdrawal-TD-convulsion;
? Metabolic-cellular tolerance;
? Sobriet -lapse-relapse
? Detoxi-psychosoical rehabilitation-reentr
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诊断标准
? 是将不同疾病的症状表现以不同的组合形式, 以条
理化形式列出的一种标准化的条目。
? 诊断标准包括内涵标准和排除标准两个主要部分。
? 内涵标准又包括症状学指标、病情严重指标、功能损害内涵标准又包括症状学指标、病情严重指标、功能损害
指标、病期指标、特定亚型指征、病因学指标等,
? 症状学指标为最基本的, 又有必备症状和伴随症状之分。
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精神分裂症的4A症状
? 联想障碍(association disorder)
? 情感淡漠(apathy)
? 矛盾意向(ambivalence)
? 孤独孤独(autism)(autism)
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Schneider精神分裂症首级症状群
? 思维化声 ? 思维扩散或被广播
? 争论性幻听 ? “被强加”的情感
? 评论性幻听 ? “被强加”的冲动
? 躯体被动体验躯体被动体验 ? ““被强加被强加””的动机的动机
? 思维被夺感 行为
? 思维被插入 ? 妄想知觉
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Feighner标准
1972年美国St. Louis华盛顿大学制定了标准，用于精神分裂症的
入组病例：
? 精神异常至少6个月
? 不能回复到病前社会功能
? 无明显情感症状无明显情感症状
? 入院时有妄想、幻觉、思维障碍
? 下列症状至少具备两项
? 从未结婚
? 起病于40岁以前
? 无药酒依赖
? 情感迟钝
? 病前性格不良
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精神分裂症的研究用标准（RDC)
1978年R. Spitzer在St. Louis标准的基础上，进一步制定了RDC标
准，列出了8项症状，在病程中至少出现其中1项，持续时间不
少于2 周。
? 思维被广播、插入、撤走
? 被控制妄想，或多种妄想同时存在，或其他一些荒谬的妄想
?? 躯体性、夸大性宗教性或虚无妄想躯体性、夸大性宗教性或虚无妄想
? 任何形式的妄想伴有任何形式的幻觉
? 命令性幻听或两种以上语言争论性幻听
? 谈论患者的非情感性幻听
? 终日有幻听
? 确定而明显的思维结构障碍，伴有一列任何一种症状：
? 情感迟钝或不适当
? 某种妄想，某种环境，或明显行为紊乱
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精神分裂症诊断标准（DSM-III)
一、在病程中至少有下列一项症状
1. 荒谬的妄想，如被控制的妄想、思维被广播、插入、撤走
2. 躯体性、夸大性、宗教性、虚无性妄想，或其他不包括被害或嫉妒内容的妄想
3. 被害或嫉妒妄想同时伴有任何形式的幻觉
4. 命令性幻听或争论性幻听
5. 数次出现不止一句的幻听，内容与易于或高涨情绪无明显关联
6. 6. 思维破裂或联想松弛，逻辑倒错思维或思维内容贫乏，同时必须伴有下述症状的思维破裂或联想松弛，逻辑倒错思维或思维内容贫乏，同时必须伴有下述症状的
一种
① 情感淡漠或不适切
② 各种妄想或幻觉
③ 紧张性症状或明显行为紊乱
二、在工作、社交和生活自理等方面的社会功能与病前水平相比出现退步。
三、当前有症状且病期持续至少6个月
四、如有充分的早困或易于症状群，他们出现于精神病性症状群之后，且历史较短
五、前驱期与活动期症状起病于45岁之前
六、精神症状不是由于器质性精神病或精神发育迟滞所致
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精神分裂症诊断标准（DSM-IV)
1. 下列特征性症状两项或两项以上，持续1个月(若经有效治疗，可不足1个月)。
1)妄想
2)幻觉
3)言语紊乱(如频繁言语离题或不连贯)
4)行为显著紊乱或紧张症
5)阴性症状如情感淡漠，思维贫乏或意志减退
2. 社会-职业功能缺损：在疾病发作后的很长一段时间中有一种或一种以上的社会职业功能
如工作、人际关系或自我照顾等明显较发病前差如工作、人际关系或自我照顾等明显较发病前差 。。
3. 病程：临床紊乱征象至少持续6个月。这6个月中至少有1个月的症状符合(1)项标准(经有
效治疗可不足1个月) ，还可包括前驱症状或残留症状。在这期间，临床症状主要以阴性
症状为主，或者为两项或两项以上的不太典型的(1)类症状，如怪异的念头、不寻常的感
觉体验等。
4. 需排除：分裂情感障碍和心境障碍。对分裂情感障碍和伴有精神病性症状的心境障碍进
行鉴别的要点如下：
1)无抑郁、躁狂或混合状态与标准(1)项中的症状共存。
2)若在发作期出现心境障碍，其持续时间应较精神病性症状短。
5. 需排除物质滥用及普通药物所引致的反常心理状态，即精神障碍不是由于物质滥用或普
通药物对躯体的生理影响所致。
6. 与广泛性发育障碍的关系。如果是孤独症或其他广泛性发育障碍的患者，只有在持续出
现幻觉妄想超过1个月的情况下方能再做精神分裂症的诊断。
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诊断标准能干什么 ？
? 提高诊断一致性(reliability)
? 提高诊断的真实性(validity) ？
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多轴诊断
采用不同层面或维度来进行疾病诊断的一种诊断方式。在DSM
系统中，从DSM- III开始使用多轴诊断，目前使用的DSM-
IV共有5个轴，分别为：
?? 轴轴II ：临床障碍：：临床障碍： 可能成为临床注意焦点的其他情况可能成为临床注意焦点的其他情况
? 轴II ：个性障碍、精神发育迟滞
? 轴III ：躯体情况
? 轴IV ：社会心理和环境问题
? 轴V ：全面功能评估
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等级诊断(hierarchical diagnosis)
由于大多数精神疾病的病因不清, 对某病人的诊断可以
亦此亦彼。因此, 常常采用两种方法来对疾病诊断
进行等级排列:
?? 按疾病症状严重性的金字塔排列方式分主次按疾病症状严重性的金字塔排列方式分主次, , 从顶从顶
到底为: 器质性障碍、精神分裂症、情感障碍、神
经症、人格障碍。
? 按当前急需处理、治疗的疾病情况分主次: 如某病
人同时存在情感障碍和人格障碍, 而前者已缓解, 则
人格障碍上升为主要诊断。
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症状等级排列
? 器质性
? 痴呆综合征
? 遗忘综合征
? 器质性人格改变综合征
?? 思维障碍综合征思维障碍综合征
? 思维解体
? 系统性妄想
? 情感障碍综合征
? 神经症综合征
? 人格障碍
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共病
? 共病(co-morbidity)也被译为同病、合病等;目前国内多习惯称为共病,其含义
是指两种疾病共同存在。
? 精神科的共病
? 轴间的精神障碍共病
? 躯体疾病与精神障碍的共病
? 第一轴内之间的共病
? 有扩大的倾向：
? 分裂症-抑郁症状
? 分裂症-强迫症状
? 分裂症-焦虑症状
? 分裂症-情感障碍
? 焦虑障碍之间
? 抑郁症-强迫症
? 精神障碍-人格障碍
? 物质依赖-精神障碍
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共病是一个好概念？
? 有助于促进全盘考虑病人的临床表现
? 精神障碍-物质依赖
? 精神障碍-人格问题
?? 精神障碍精神障碍--躯体疾病躯体疾病
? 有助于合理治疗
? 对一元性诊断、等级诊断提出了挑战
? 不利于对疾病本质的认识
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